Sign In

In Good Hands

Veuillez prendre quelques instants pour lire le formulaire de consentement ci-dessous dont il vous sera demandé de signer une copie imprimée à la clinique.  Pas nécessaire d'imprimer et signer maintenant.

Formulaire de consentement pour massothérapie

Je certifie que les informations fournies sur mes antécédents médicaux sont, à ma connaissance, exactes. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent. Je consens à ce qu’on communique avec mon médecin de famille, s’il y a lieu, car ces renseignements peuvent être nécessaires pour mes soins. J’ai eu l’occasion de poser des questions en ce qui concerne mes antécédents médicaux et je comprends que la clinique « Entre Bonnes Mains » est sous stricte obligation légale de respecter la confidentialité de mon information personnelle.

Je, soussigné (e), client(e) donne mon consentement à ma thérapeute de me donner un traitement de massothérapie incluant une évaluation qui pourrait être recommandée par ma massothérapeute. Je comprend que les services de massothérapie fourni par la clinique « Entre Bonnes Mains » a pour but de faciliter la relaxation, réduire la douleur causée par la tension musculaire, accroître l’amplitude articulaire, améliorer la circulation et procurer une expérience positive de toucher.

Les bénéfices généraux du massage, les contre-indications ou précautions au massage et le plan de soin (traitement) ont été expliqués de façon claire pour moi. Je comprends que la massothérapie n’est pas un substitut pour un traitement médical ou médicaments, et que c’est recommandé que je travaille de concert avec mon praticien en santé primaire pour toute condition que je puisse avoir. Je suis conscient(e) qu’une massothérapeute certifiée ne diagnostique pas la maladie ou l’affliction ou autre condition physique ou psychologique et ne prescrit aucun médicament. Je suis également conscient(e) qu'aucune garantie ou assurance m'a été donné concernant les résultats du traitement. Je reconnais qu'avec tout traitement il y a des risques et ces risques m'ont été expliqués et je les assume. J’ai eu l’occasion de poser des questions et de recevoir des réponses concernant mon plan de soin.

J’ai pris connaissance des frais et politiques de la clinique « Entre Bonnes Mains » et je certifie avoir fait un choix éclairé et informé concernant mon évaluation et mon plan de soin choisi.

J'ai lu le contenu de ce consentement ci-haut et j'ai eu l'opportunité de questionner son contenu et mon plan de soin. En signant ce formulaire, je confirme mon consentement au traitement avec l'intention que ce consentement couvre le plan de soins discuté avec moi et tout traitement additionnel tel que proposé par ma thérapeute de temps en temps pour soigner ma condition physique pour lequel j'ai recherché un traitement. Je comprends, qu'en tout temps, je peux retirer mon consentement et le traitement se terminera.

Consentement aux informations personnelles

Je reconnais et je comprends que ma massothérapeute doit être entièrement au courant de conditions médicales existantes. J'ai complété le formulaire d'antécédents médicaux tel que fourni par ma thérapeute et j'ai divulgué à ma thérapeute toutes conditions médicales qui m'affectent. C'est ma responsabilité de tenir au courant ma massothérapeute concernant mon historique médical. L'information fournie est exact et complet au meilleur de ma connaissance. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent.

J'autorise ma thérapeute de fournir ou d'obtenir de l'information concernant ma(mes) condition(s) et/ou traitement de/à mes autres professionnels de la santé. Je consens à ce qu’on communique avec mon médecin de famille, s’il y a lieu, car ces renseignements peuvent être nécessaires pour mes soins.

Nom du client (lettres moulues):____________________________ Signature du client: ________________________________

Si applicable:

Nom du parent/tuteur (lettres moulues): ______________________ Signature du parent/tuteur: _________________________

Date signée: _________________________________


Please take a few moments to read the Consent Form below that you will be asked to sign a printed copy of at the clinic.  No need to print and sign now.

Informed Consent to Massage Therapy Treatment

I certify that the information provided in my Medical History is, to my knowledge, exact. I recognize and admit my responsibility for all information not declared regarding my health past and present. I consent to communicating with my physician, if needed, since his medical information may be necessary for my care. I have had the opportunity to ask questions regarding my Medical History and I understand that the clinic "In Good Hands" is under strict legal obligation to respect the confidentiality of my personal information.

I (the undersigned) hereby consent to my Therapist to treat me with massage therapy  including such assessments, examinations and techniques, which may be recommended by my Therapist. I understand that the Massage Therapy services provided by "In Good Hands" clinic aim to facilitate relaxation, reduce pain caused by muscle tension, increase joint mobility, improve circulation as well as provide a positive experience.

The general benefits of massage, its contraindications or precautions and the care plan (treatment) have been explained to me in a clear fashion. I clearly understand that massage therapy is not a substitute for a medical examination or medications. It is recommended that I attend my personal physician for any ailments that I may be experiencing. I acknowledge that the Therapist is not a physician and does not diagnose illness or disease or any other physical or mental disorder nor prescribes medication. I acknowledge that no assurance or guarantee has been provided to me as to the results of the treatment. I acknowledge that with any treatment there can be risks and those risks have been explained to me and I assume those risks. I have had the opportunity to ask questions and receive answers concerning my care plan

I am aware of the fees and policies of the clinic "In Good Hands. and I certify that I have made a clear and informed choice concerning my evaluation and the care plan chosen.

I have read the above noted consent and I have had the opportunity to question the contents of my care plan. By signing this form, I confirm my consent to treatment and intend this consent to cover the treatment discussed with me and such additional treatment(s) as proposed by my Therapist from time to time, to deal with my physical condition and for which I have sought treatment. I understand that at any time I may withdraw my consent and treatment will be stopped.

Full disclosure of Medical History

I acknowledge and understand that the Therapist must be fully aware of my existing medical conditions. I have completed my Medical History form as provided by my Therapist and disclosed to the Therapist all of those medical conditions affecting me. It is my responsibility to keep the Massage Therapist updated on my medical history. The information I have provided is true and complete to the best of my knowledge. I recognize and admit that it is my responsability for any oversight to declare my state of health past and present.

Client Name (printed):________________________________Client signature: ____________________________

(If applicable)

Parent/Guardian Name (printed):_______________________Parent/Guardian signature:_____________________

Date Signed:_________________________________